Aanmelden

Cursus*
Locatie*
Datum*
Gegevens cursist(en)
Aanhef*
Dhr.
Mvr.
Voorletters*
Achternaam*
Geboortedatum*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ

Geboorteplaats*
E-mailadres*
Klant*
- Bestaande klant
- Nieuwe klant -betaling via automatische incasso (zonder toeslag)
Contactpersoon*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Bedrijfsnaam*
Adres*
Straat + nummer Postcode Stad
E-mailadres*
Telefoonnummer
Registratie CCV code 95
- Ja (toeslag van € 35,- en is alleen van toepassing bij beroepchauffeurs)
Meer informatie
Betaling*
- betalen via automatische incasso (zonder toeslag)
- betalen obv factuur (toeslag € 5,- per persoon)
Automatische incasso
Machtiging*
- hierbij machtig ik AMK Inventis om het cursusgeld (+ 21% BTW) van mijn rekening af te schijven
IBAN rekeningnummer
Naam rekeninghouder
Adres rekeninghouder
Plaatsnaam rekeninghouder
Via factuur
Toeslag € 5,- per persoon
Factuur op bovenstaand adres
Of kies:
- Ander factuuradres
Factuuradres
Postcode
Plaatsnaam
Privacy*
- Ik ga akkoord met de privacy disclaimer
Lees hier onze disclaimer

Automatische incasso